نام و نام خانوادگی :
شماره نظام پزشكي :
کدملی :
موبایل :
عنوان پرداخت :	تازه های خشکی چشم
میزان وجه پرداختی ریال :	500.000 ریال
درگاه بانک:	بانک سامان