نام و نام خانوادگی :
شماره نظام پزشكي :
کدملی :
موبایل :
عنوان پرداخت :	سمینار جوانسازی
میزان وجه پرداختی ریال :	15.000.000 ریال
درگاه بانک:	بانک سامان