نام و نام خانوادگی :
شماره نظام پزشكي :
موبایل :
آدرس پستی/ کد پستی / ایمیل :
عنوان پرداخت :	کلیه پزشکان رزیدنت ها و فلوهای چشم پزشکی
میزان وجه پرداختی ریال :	30.000.000 15.000.000
درگاه بانک:	بانک سامان