نام و نام خانوادگی :
شماره نظام پزشكي :
کدملی :
موبایل :
عنوان پرداخت :	سمینار کارگاه کارگاه و سمینار
میزان وجه پرداختی ریال :	500.000 ریال 2.000.000 ریال 2.500.000 ریال
درگاه بانک:	بانک سامان