نام و نام خانوادگی :
شماره نظام پزشكي :
کدملی :
موبایل :
عنوان پرداخت :	تئوري كارگاه عملي تئوري و كارگاه عملي
میزان وجه پرداختی ریال :	500.000 ریال 3.500.000 ریال 4.000.000 ریال
درگاه بانک:	بانک سامان